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关于印发《扬州市区职工大病补充保险实施意见》的通知

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    各区人力资源和社会保障局、财政局,市社保中心,各有关单位:

    为健全多层次的医疗保障体系,进一步提高职工医保待遇水平,减轻大病医疗负担,经市政府第35次常务会议研究同意,现将《扬州市区职工大病补充保险实施意见》印发给你们,请遵照执行。

扬州市人力资源和社会保障局        扬州市财政局

二〇一五年五月二十五日

 

扬州市区职工大病补充保险实施意见

    第一条 为建立健全多层次的职工医疗保障体系,进一步提高参保患者大病保障水平,降低大病医疗费用负担,有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题,根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》(国办发〔2014〕24号)、省人社厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》(苏人社发[2013]108号)精神,结合实际,制定本实施意见。

    第二条  职工大病补充保险保障对象为参加市区职工基本医疗保险(含职工大病医疗救助)的人员。

    第三条  职工大病补充保险资金从统筹基金节余中暂按照每人每年48元的标准筹集,个人不缴费。根据基金收支平衡情况适时调整筹资标准。

    第四条  社会保险经办机构(以下称经办机构)根据上一医保结算年度职工大病补充保险基金收支情况和参保人员情况,编制下一年度职工大病补充保险筹资计划,报市人社局、财政局审核后,于每个医保结算年度起始的第一个月一次性划拨全年费用。

    第五条  职工大病补充保险资金实行收支两条线管理,单独核算。坚持“以收定支、收支平衡”的原则,根据经济社会发展和基金运行情况,逐步建立多渠道的职工大病补充保险筹资机制。

    第六条  职工大病补充保险的保障范围为一个医保结算年度内,经基本医疗保险及大病医疗救助政策报销后,超过职工大病补充保险报销起付标准个人负担的合规医疗费用。合规医疗费用指医保政策范围内费用,即参保人员在定点医疗机构住院(含家庭病床)和一类门诊特殊病种治疗,符合医保“三个目录”范围除自费费用(含超标的服务设施)以外的个人承担的医疗费用。为解决少数参保患者确因病情需要使用医保目录范围外药品治疗报销政策空缺、经济费用负担较重的问题,将另行制定报销办法。

    第七条  职工大病补充保险合规医疗费用按费用高低分段确定报销比例,并实行累加补偿,报销起付标准暂定为1.5万元,不设最高支付限额。具体为:1.5万元—6万元(含6万元)报销55%,6万元-10万元(含10万元)报销60%,10万元-15万元(含15万元)报销65%,15万元以上报销70%。

    第八条  参保患者按省、市规定享受特殊药品政策后,其特殊药品医疗费用个人自付部分不再纳入职工大病补充保险报销范畴。

    第九条  结算职工大病补充保险费用,按照一个医保结算年度内住院(含家庭病床)和一类门诊特殊病种医疗费用累加计算。经办机构实行职工大病补充保险支付院端即时结算,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。同时,经办机构应做好基本医保、大病补充保险和民政医疗救助的信息共享等衔接工作,有效减轻参保患者大病医疗负担。

    第十条  职工大病补充保险暂由市、区社会保险经办机构统一经办。在试运行的基础上,加强政策合理性评估、基金运行质态分析,再确定符合实际的承办模式。

    第十一条  建立公开、透明的基金监管制度。经办机构要严格按照部、省有关操作规程落实基金管理责任,按要求公布职工大病补充保险年度收支情况、支付流程、参保人员医疗费用补偿情况等信息,接受审计部门审计和社会监督。

    第十二条  本意见自2015年7月1日起施行。扬州市区原实行的职工医保有关补充保险政策同时停止实施。2014年7月1日至2015年6月30日期间市区参保职工发生的符合规定的医疗费用参照本意见报销。各县(市)参照本意见,结合当地实际,建立职工大病补充保险制度,并报市人社局、市财政局备案。


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